Protocolo Diabético

PACIENTES CON DM QUE VAN A SER SOMETIDOS A INTERVENCION QX

1. RECOMENDACIONES GENERALES

A. En la medida de lo posible este tipo de pacientes debe programarse entre los primeros del parte quirúrgico de cada día y de ser factible solo por la mañana 
B. El paciente debe permanecer en ayunas desde la media noche de la noche anterior para alimentos sólidos, en el caso que la cx se realice por la mañana.
C. Durante la mañana de la cirugía (siempre que esta se desarrolle de forma matutina) el paciente debe
 - Suspender todos los hipoglucemiantes orales y la insulina rápida, la insulina de acción prolongada (1 dosis al día) se debe reducir en un 10 %, bien sea de aplicación diurna o nocturna (ABASAGLAR (glargina), LEVEMIR (detener), LANTUS (glargina), TOUJEO (glargina), TRESIBA (degludec)).
ESTE PACIENTE DEBE IR DE PRIMERAS EN EL PARTE OBLIGATORIO
 - El tratamiento con metformina o fármacos con su asociación, en pacientes que se someterán a CMA, debe suspenderse en la mañana de la cx, en el caso de cirugía mayor, con hospitalización, esta debe suspenderse desde el ingreso, e iniciar el correspondiente protocolo diabético de planta y previo a la cx el protocolo diabético pre qx.
 - En el caso de pacientes con alteración de la función o con riesgo de disminución de la perfusión renal se deberá valorar la posibilidad de ingreso, el día anterior a la cirugía con la correspondiente suspensión de la metformina o fármacos con su asociación 24 horas antes de la cx.
 - En caso de utilizar bomba de infusión continua subcutánea de insulina no es preciso modificar la dosis basal y se suspenderán los bolos.
D. En caso de que la cirugía se desarrolle en horas de la tarde el paciente tomara un desayuno ligero sobre las 7:30 am, se tomara su medicación habitual y se administrara la insulina rápida de la mañana, si se aplica insulina de 24 horas (dosis única día) se seguirán las instrucciones anteriormente dadas.
E. Medir la glucemia capilar antes de la cirugía, cada 1 o 2 horas durante misma y después de la intervención cada 1 ,2 o 4 horas según corresponda.
F. Si glucemia capilar durante el intraoperatorio >220 mg/dl iniciar protocolo de administración de insulina intravenosa (tabla 3).
G. El objetivo es mantener niveles de glucemia entre 80-180 mg/dl

2. FLUIDOTERAPIA

- Suero glucosalino 1/3 recomendaciones posteriores a 84 ml/h con la correspondiente reposición de CLK según
- En caso de restricción de líquidos se iniciará glucosado al 10 %, + CLK a 42ml/h según recomendaciones posteriores.
-Valorar la no reposición de CLK en caso insuficiencia renal3. APORTES DE POTASIO
-Se debe tener en cuenta los valores basales de potasio de manera que, si el paciente presenta un potasio >5,5mEq/L no se debe aportar este suplemento y si presenta un valor <3.5 mEq/L se debería aumentar la dosis de suplementación a 20mEq/ de potasio, en caso de K entre 3.5—5.5 mEq/L se debe aportar 10 mEq por cada 500ml de suero glucosalino 1/3. (valoración del medico a cargo del paciente).
-Paciente con niveles de potasio en el preoperatorio superiores a 5 mEq/l se debe solicitar control de este ion al ingreso (Gases venosos preferiblemente por su rapidez)

4. INSULINOTERAPIA

4.1. Cirugía menor, anestesia general, anestesia loco-regional, ayuno previsto inferior a 12 horas y procedimientos diagnósticos invasivos.

a. Diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con dieta, antidiabéticos orales o inyectables no insulínicos (LIRAGLUTIDA)
  - No administrar ningún tratamiento antidiabético el día de la cirugía (la última dosis administrada será el día anterior). Si la cirugía es por la mañana Humalog ® , Humalog Kwikpen®)
  - Administrar Análogos de la insulina rápida subcutánea (cada 2 horas según glucemia capilar (tabla1).
b. Diabetes mellitus tipo 1 o diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con insulina subcutánea.
  - No administrar insulina rápida el día de la cirugía.
  - Disminuir la dosis de insulina lenta (aplicación única /24 horas) un 10%. (OBLIGATORIO PRIMERO DEL PARTE )
  -Administrar Análogos de la insulina rápida subcutánea ( Humalog®, Humalog Kwikpen®) cada 2 horas según glucemia capilar (tabla 2) .
En caso que la cantidad de UI de insulina que el paciente recibe y el peso no recaiga en la misma casilla se optara por la de menor cuantía.
c. Diabetes mellitus tipo 1 en tratamiento con bomba de insulina subcutánea.
  - No administrar bolos de insulina rápida el día de la cirugía.
  -Mantener la tasa basal de insulina sin cambios. Suspender los bolos 
  -Administrar Análogos de la insulina rápida subcutánea (Humalog®, Humalog Kwikpen®) cada 2 horas según glucemia capilar (tabla 2).

4.2. Intaroperatorio en cirugía mayor o cirugía emergente con glucometer mayor de 220

- Insulina intravenosa según glucemia capilar (tabla 3) , Se preparará una dilución de suero fisiológico normal (100 ml) con 100 unidades de insulina o 50 ml +50 Unidades de insulina, (Actrapid® o Humulina regular ®) concentración 1 UI /ml. Bomba de infusión,para poder hacer los ajustes del ritmo en virtud de la glucemia capilar. Tabla 3
- Comenzar con el algoritmo 1 en la mayoría de pacientes o el algoritmo 2 en pacientes con altos requerimientos de insulina (> 60 UI/día), tratamiento con glucocorticoides o enfermedad intercurrente grave. 
- Si la cirugía tiene una duración menor de una hora se no se realizará control intraoperatorio y se realizará el glucometer de control al ingreso en la URPA.
- Progresar al algoritmo superior si la glucemia se encuentra por encima del objetivo en dos controles consecutivos.
- En el intraoperatorio control de glucemia capilar a la hora de iniciar la perfusión IV, y si glucometer esta entre 120 -150 mg/dl continuar cada 2 horas de lo contrario continuar cada hora
- Reducir al algoritmo inferior si la glucemia es inferior a 80 mg/dl.

5. HIPOGLUCEMIA

-Definimos hipoglucemia como una glucemia capilar < 70 mg/dl, en caso de dichos valores se debe:
-Si el paciente recibe insulina IV, suspender la infusión de la misma y administrar 20 ml de glucosa intravenosa al 33% y repetir el control de glucemia capilar a los 15 minutos, y cuando la  glucemia sea superior a 100 mg/dl, posteriormente restaurar la infusión de insulina, cambiando al algoritmo inmediatamente inferior.
- Una unidad de insulina puede metabolizar aproximadamente 8-10 g de glucosa, lo que produce una reducción de unos 25-40 mg/dl en la glucosa plasmática.

6. PRE QUIRÚRGICO

- Se realiza glucemia capilar al ingresar al circuito de CMA o si está hospitalizado en la planta, 2 horas antes de bajar a pre anestesia e iniciar el correspondiente protocolo diabético.
- En caso de tardar mas de 2 horas en bajar a quirófano, después de haber iniciado el protocolo diabético se deberá realizar glucometer cada 2 horas en caso de recibir insulina SC o cada 4 horas si no ha recibido insulina SC, para así ajustar tratamiento según corresponda. 
- Iniciar protocolo diabético si la glucemia es mayor o igual de 180 mg/dl según sea el caso.
- Se realizará glucemia capilar cada 2 horas al utilizar análogos de la insulina rápida (Humalog , Humalog Kwikpen®) subcutánea, según los niveles de glucemia capilar de acuerdo a lo planteado  anteriormente y siguiendo la TABLA 1 o TABLA 2 según sea el caso.

7. POST OPERATORIO

7.1. Pacientes tratados con insulina IV

- En el post operatorio inmediato control de glucemia capilar al ingreso en URPA y luego cada 2 horas o cada hora si la glucemia se encuentra o no entre 120-150 respectivamente.
- Cuando el paciente regresa a la planta es sumamente importante que se le haga un control de glucemia capilar, para determinar el tratamiento insulínico que precisa.
- A su alta a planta el paciente ingresara con la insulina IV suspendida
- A TODOS LOS PACIENTES Antes de dar de alta en la URPA se realizará un control de glucemia.

7.2. Pacientes tratados con insulina SC

- Mantener la pauta de tratamiento hasta que el paciente reanude la toma de alimentos. Glucometer al ingreso a la URPA y luego cada 2 horas si el paciente recibe insulina SC; si solo recibe Suero glucosalino 1/3 se hará cada 4 horas o al reanudar la toma de alimentos los que suceda primero.
- Antes de dar de alta en la URPA se realizará un control de glucemia, tanto salga de alta hospitalaria como a la planta.
- Tomar en cuenta que el riesgo máximo de hipoglucemia con insulina regular SC se presenta entre 3 y 4 horas después de la última aplicación subcutánea (Humulina Regular ®) . En el caso de análogos de la insulina rápida 1.5-2 horas (Humalog, Humalog Kwikpen®).
- Cuando el paciente regresa a la planta es sumamente importante que se le haga un control de glucemia capilar para determinar el tratamiento insulínico que precisa.
- Otro punto importante a tener en cuenta es que los viales de insulina tanto la (Humulina Regular ®) como la (Humalog, Humalog Kwikpen® ) deben ser desechados después de 1 mes de iniciado su uso por lo tanto la rotulación de la fecha de apertura del mismo es sumamente importante.

Tabla 1. Pauta móvil de análogos de la insulina rápida subcutánea en función de la glucemia capilar en pacientes sin insulina programada.

GLUCEMIA (MG/DL)	ANALOGOS DE LA INSULINA RAPIDA (UI)
181-200	4
201-250	6
251-300	8
>300	10

Tabla 2. Dosis correctora de análogos de la insulina subcutánea en función de la glucemia capilar, requerimientos diarios de insulina y peso corporal.

GLUCEMIA (MG/DL)	ANALOGOS DE LA INSULINA RAPIDA3· (UI)
	<30 UI/día o <60 kg	30-60 UI/día o 60-90 kg	60-90 UI/día o 90-150 kg	>90 UI/día o >150 kg
181-200	1	2	2	4
201-250	2	3	4	8
251-300	3	5	7	12
301-350	4	7	10	16
>350	5	8	12	20

Tabla 3. Algoritmo de infusión de insulina intravenosa

GLUCEMIA (MG/DL)	RITMO DE INFUSIÓN DE INSULINA REGULAR (ML/H)>
	Algoritmo 1	Algoritmo 2	Algoritmo 3	Algoritmo 4
71-80	0	0	0.5	1
81-100	0.2	0.5	1	1.5
101-120	0.5	1	1.5	2
121-150	1	1.5	3	4
151-180	1.5	2	4	6
181-210	2	3	5	8
211-240	2	4	6	10
241-270	3	5	8	12
271-300	3	6	10	16
301-340	4	7	12	20
341-380	5	9	14	24
>380	6	12	16	28

Víctor Alexander Garcia Cano

FEA ANESTESIOLOGIA REANIMACION

UCI- A Y TERAPIA DEL DOLOR

HOSPITAL GENERAL DE ALMASA

VºBº Raquel Miralles

FEA ENDOCRINOLOGIA Y NUTRICION

HOSPITAL GENERAL DE ALMANSA

PROTOCOLO QUIRURGICO PACIENTES CON DM2 EN TRATAMIENTO DIETARIO, CON ADOs O INYECTABLES NO INSULINICOS

PROTOCOLO DE MANEJO QUIRURGICO PARA PACIENTES CON DM EN TRATAMIENTO CON INSULINA